Déclaration2 – DAGGAL SA ASSURANCE

ASSURÉ-A

QUI DÉCLARE ?

Nom et Prénom Déclarant

Téléphone Déclarant

Adresse Mail Déclarant

Lien avec l'assuré

QUI CONDUIT ?

Nom et Prénom Conducteur

Âge Conducteur

Téléphone Conducteur

Numéro Permis du Conducteur

Catégorie Permis Conducteur

INFOS SINISTRE

Nature du Sinistre

Date du Sinistre

Heure Sinistre

Y a-t-il des blessés ?

Nom des blessés

Ville du Sinistre

Lieu de Sinistre

Circonstances

Dégâts apparents

SIGNATURE

Signez votre déclaration

Y a-t-il un adversaire ?

Je confirme l'exactitude des informations portées à cette déclaration