Déclaration3 – DAGGAL SA ASSURANCE

ASSURÉ-B

La partie adverse

INFOS PROPRIÉTAIRE / SOUSCRIPTEUR

Statut

Nom et Prénom Souscripteur

Téléphone Propriétaire/Souscripteur

Adresse Mail Souscripteur

Adresse Courte Souscripteur

Lien Avec le Conducteur

QUI CONDUIT ?

Nom et Prénom Conducteur

Âge Conducteur

Téléphone Conducteur

Email Conducteur

Numéro Permis du Conducteur

Catégorie Permis Conducteur

INFOS VÉHICULE

Immatriculation

Marque

Modèle

Compagnie

Numéro De Police

Date Effet Assurance

Heure Effet Assurance

Date Échéance Assurance

Heure Echéance Assurance

Nom Agent

Contact Agent

Circonstances Du Sinistre

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